Этак всех нас можно пересажать

Так уж получается, что за нашу работу с людьми мы же, доктора, расплачиваемся не только практически гарантированным через десяток-другой лет эмоциональным выгоранием. И к суме, и к тюрьме эта работа ближе, чем в среднем по стране. А в последние годы — ещё ближе.
Вот очередной тому пример. Дело коллеги из Астрахани — не первое из этого города, кстати. Ситуация не сказать чтобы рядовая, но знаю о нескольких таких случаях в практике коллег-психиатров. Вот ссылка на саму статью, чтобы было понятно, о чём речь.
Итак, человек, страдающий параноидной шизофренией, в 2011 году совершает убийство. Идёт следствие, назначается судебно-психиатрическая экспертиза, на которой эксперты выносят заключение: мол, на момент совершения противоправного деяния товарищ находился в болезненном состоянии, которое не позволяло ему осознать его опасность, последствия — в общем, меру, степень, глубину. И поэтому рекомендуется суду признать его невменяемым и отправить на принудительное лечение в специализированный психиатрический стационар.
Суд поддержал такое решение — и человека отправили в Волгоградскую спецбольницу, где он и лечился до 2016 года. Оттуда его перевели в психиатрический стационар специализированного типа в Астрахани. А через год астраханские коллеги собрали врачебную комиссию, осмотрели пациента и решили: можно переводить на амбулаторное принудительное лечение. Суд решение комиссии тоже поддержал, и пациент был выписан. А через два месяца зарезал полуторагодовалую дочь своей племянницы, саму же племянницу ранил ножом в живот. На прибывших полицейских он тоже кинулся с ножом, но был убит при задержании.
Случай дикий, дело громкое, потому, естественно, нашёлся крайний. Александр Шишлов — лечащий врач того самого пациента в период его пребывания в Областной Астраханской клинической психиатрической больнице №14. Обвинили его в халатности — следствие утверждает, что доктор видел отсутствие положительной динамики у пациента — и всё же «выступил в составе комиссии с инициативой об изменении принудительного лечения пациенту, ранее совершившему убийство, с психиатрического стационара специализированного типа на лечение в амбулаторных условиях».
Дважды возвращала прокуратура это дело на доследование, сочтя доказательства вины доктора недостаточными. Ведь он и решение принимал не единолично, а в составе комиссии, и коллеги нашли состояние пациента достаточно стабильным для выписки, и выписывать-то его планировалось под амбулаторное наблюдение и лечение. В итоге приговор — два года колонии-поселения и лишение права в течение двух лет заниматься врачебной деятельностью.
И ещё один момент, который прозвучал во время следствия, но не оказал на его результаты никакого воздействия. Мать больного видела, что он после выписки перестал пить лекарства. Она же видела, что состояние его, бывшее довольно ровным после выписки, изменилось в худшую сторону за неколько дней до трагедии, но особого значения этому не придала.
Теперь давайте немного порассуждаем отвлечённо.
Первый момент — то самое отсутствие положительной динамики, о котором говорилось в деле. Полагаю, что речь шла о сформировавшемся у пациента эмоционально-волевом дефекте — такова уж закономерность течения болезни. Я рассказывал о том, что такое этот самый дефект (к примеру, тут и тут). Увы, эта симптоматика обратного хода не имеет. Никого из пациентов, её заработавших, сделать прежними по этим показателям не получалось и не получается. Это как нарастающий фон, на котором время от времени могут происходить обострения другой симптоматики — бреда, галлюцинаций и прочих явлений. Так что обвинять доктора в том, что он выписал человека в дефекте — это неправильно. Не на этот критерий смотрят при смене типа лечения. Смотрят на длительность отсутствия обострений (а это в данном случае пять с лишним лет) и на то, насколько человек критично относится к поступку, за который его определили на принудительное лечение.
Второй момент — прогностический. Дает ли доктор, выписывая пациента из стационара под амбулаторное наблюдение и лечение, гарантию, что тот будет вести себя в рамках разумного и законного? Думаю, следствие именно на это и упирало — в том числе. А на самом деле? Знаете, если бы подобная практика распространялась не только на принудительное лечение, но и на тюремное заключение, что появилась бы масса новых уголовных дел: за слишком раннее освобождение. Мол, неправильный прогноз вы дали, человек снова что-то украл (кого-то убил и далее по списку). Либо резко возросли бы сроки пребывания в тюрьме. Кстати, в спецбольницах они уже растут: коллеги опасаются выписывать своих пациентов — ведь если те что-то натворят, может случиться, как с доктором из Астрахани. На самом деле врач делает предположение о том, что можно условия наблюдения и лечения такого пациента сделать помягче. Предположение, а не гарантию. И вполне возможно, что в этой конкретной ситуации всё бы обошлось, если бы пациент принимал амбулаторное лечение. Но… А вот тут третий момент.
Третий момент — домашнее окружение. Помните слова его матери? Не стал он пить лекарства. Состояние изменилось незадолго до трагедии. Вот что ей мешало дойти до участкового психиатра в самые первые дни после выписки и пожаловаться? Или хотя бы в те дни, когда изменилось состояние? Ведь приняли бы меры — или назначили бы уколы вместо таблеток (хочешь или нет — а лекарство в организме окажется), или вернули бы в стационар. Если бы...
Четвёртый момент. А что же участковый психиатр? Может быть, как раз он-то и есть самый настоящий крайний? Под его же наблюдение выписали пациента. Под его, согласен. Но не под круглосуточное. Думаю, что в первый свой визит, сразу после стационара, пациент был паинькой, обещался и таблетки пить, и на приём вовремя ходить. Да и состояние наверняка было именно тем стабильным, которое видели коллеги из стационара, раз уж решили перевести на амбулаторное принудлечение. И в следующие визиты, если они были, наверняка всё было тихо-ровно. Приходил человек, отчитывался, брал лекарства. Уверял, что пьёт всё регулярно. И состояние пока ещё было всё так же стабильным. А то, что мама вместе с ним не приходила и не давала объективной информации — ну так он же сам подчёркивал, что взрослый уже, какая такая мама?
По мне так не крайнего надо было искать следствию, а найти в себе мужество признать случившееся несчастным случаем.